CỔNG GIAO DỊCH BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ

TK1-TS – Biểu mẫu tờ khai bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT)

1. MẪU TK1-TS THEO QUYẾT ĐỊNH 490/QĐ-BHXH NĂM 2023

Mẫu TK1-TS là biểu mẫu tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin BHXH và BHYT do cơ quan BHXH Việt Nam ban hành. Mẫu này được sử dụng khi người tham gia BHXH hoặc BHYT chưa có mã số BHXH hoặc khi có thay đổi thông tin BHXH, BHYT.

Xem thêm : Hệ thống tài khoản theo Thông tư 200 và 133: Những điểm khác biệt cần biết

Mẫu TK1-TS được tạo ra để cung cấp thông tin cá nhân, nơi đăng ký khám chữa bệnh, phương thức đóng và thành viên trong hộ gia đình của người tham gia BHXH, BHYT.

Mẫu TK1-TS mới nhất năm 2023 được ban hành theo Quyết định số 490/QĐ-BHXH ngày 28/3/2023 và có hiệu lực từ ngày 01/4/2023.

Bạn có thể xem chi tiết mẫu TK1-TS mới nhất năm 2023 tại đây.

Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 490/QĐ-BHXH
ngày 28/03/2023 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):........................................... [02]. Giới tính:...........
[03]. Ngày, tháng, năm sinh:......... /.............. /............. [04]. Quốc tịch:.................
[05]. Dân tộc:........................... [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu:...............................
[07]. Điện thoại:................................................ [08]. Email (nếu có):..................................
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã:........................................[09.2]. Huyện:........... .............................................[09.3]. Tỉnh:..................................................
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ............................................
[11]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:
[11.1] Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử:
[11.2]. Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản giấy, địa chỉ:
[11.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:..................................................................
[11.2b]. Xã:............................. [11.2c]. Huyện:............................ [11.2d].Tỉnh:........................
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:............................................[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):................................................ [14.2]. Giới tính:............
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ........... /.............. /............. [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã ..............................................Huyện:............................ Tỉnh:..............................
[14.5]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu:...................................................................
[15]. Mức tiền đóng: ..................................... [16]. Phương thức đóng:...........................
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: .................................................
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ................................................................
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ............................................................................

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
………, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai
…………………………………………………………………

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.

Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;
Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ: ………………………………… Số CCCD/ĐDCN:…………………………
Mã số hộ gia đình: ………………………………… Điện thoại liên hệ:………………………
Địa chỉ theo nơi thường trú hoặc tạm trú: Số nhà, đường phố, tập thể:………………………
Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………… Xã (phường, thị trấn):……………………
Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): ………………Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ……………………
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

| Stt | Họ và tên | Mã số BHXH | Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Quốc tịch | Dân tộc | Nơi đăng ký khai sinh | Mối quan hệ với chủ hộ | Số CCCD/ĐDCN/ Hộ chiếu | Ghi chú |
| --- | --------- | ---------- | ------------------ | --------- | --------- | -------- | ------------------ | ------------------ | ---------------------- | ------- |
| A   | B         | 1          | 2                  | 3         | 4         | 5        | 6                  | 7                  | 8                      | 9       |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

………, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Xem thêm : Thông tư 65/2013/TT-BTC: Sửa đổi Thông tư 06/2012/TT-BTC trong quy định về Luật thuế giá trị gia tăng

Tải về mẫu TK1-TS theo Quyết định số 490/QĐ-BHXH file word Tại đây

Đó là một số chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH về mẫu tờ khai TK1-TS theo quyết định số 490/QĐ-BHXH năm 2023. Nếu bạn có câu hỏi khác liên quan, hãy liên hệ EBH hoặc gọi số tổng đài hỗ trợ BHXH Việt Nam 1900 9068 (1000 đồng/Phút) để được giúp đỡ.

Tài Phạm – EBH

Nguồn: https://cite.edu.vn
Danh mục: Biểu mẫu